Forces Armees Canadiennes Action Collective Formulaire D’admission

Date:*

Note: Nous garderons confidentiels tous les renseignements que vous fournirez sur ce formulaire, sous réserve de l’obtention de votre autorisation avant de les divulguer à un tiers parti. Le masculin est ici utilisé dans le but d’alléger le texte.

Nom du demandeur

Personne qui était/est membre des Forces Armées Canadiennes:

Nom:

Prénom Deuxième Prénom Nom de Famille

Autres noms sous lesquels le Demandeur peut être connu, s’il y a lieu (y compris nom de jeune fille, le cas échéant):

Nom:

Prénom Deuxième Prénom Nom de Famille

Nom:

Prénom Deuxième Prénom Nom de Famille

Date de Naissance:

Lieu de Naissance:

Adresse postale du Demandeur:

Adresse:

Courriel:*

Téléphone Maison:

Cellulaire:*

Autre :

Télécopieur:

Le Demandeur désire être contacté par:

Courriel:*

Poste:

Téléphone:*

Personne Contact (Si autre que Demandeur) et ses Informations:

Nom:

Prénom Nom de Famille

Relation avec le Demandeur:

Adresse Postale:

Courriel:*

Téléphone Maison:

Cellulaire:*

Autre:

Télécopieur:

Vous désirez être contacté par:

Courriel:*

Poste:

Téléphone:*

État Civil du Demandeur:

Célibataire:	Marié:	Vie Commune:

Divorcé:	Veuf:	Séparé:

Date du Divorce:	Date de Veuvage:	Date de Séparation:

Période de Service dans les Forces Armées Canadiennes:

Êtes-vous présentement membre actif des Forces Canadiennes ?

Oui:
Non:

Si oui, quel est votre rang/grade?

Si non, (i) qu’elle est la date de votre congé?

Si non, (ii) qu’elles sont les circonstances de votre congé (par exemple, décharge honorable pour raison médicale, etc..)?

Veuillez compléter les informations suivantes en ordre chronologique inversée, c’est-à-dire en commençant avec votre affectation la plus récente:

Base/Affectation:

De:	À:

Base/Affectation:

De:	À:

Base/Affectation:

De:	À:

Base/Affectation:

De:	À:

Historique de votre/vos rang(s):

Rang:

De:	À:

Rang:

De:	À:

Rang:

De:	À:

Rang:

De:	À:

Veuillez fournir une description détaillée de toutes discriminations ayant trait au genre et/ou à votre orientation sexuelle, intimidation, harcèlement et/ou agression sexuelle par des membres des Forces Armées et que vous avez vécue en tant que membre également. Vous devrez inclure une description de ou des impact(s) que ceci a eu sur vous (par exemple, perte de sommeil, diagnostique du syndrome de stress post-traumatique, anxiété, etc..) et en mentionnant toutes formes de diagnostiques que vous avez reçu:

Veuillez fournir une description détaillée de toutes les plaintes que vous avez soumis concernant la discrimination sur le genre et/ou orientation sexuelle, intimidation, harcèlement et/ou agression sexuelle par un ou des membre(s) des Forces Armées et dont vous avez été victime, et incluant toutes les actions prises suite à votre/vos plainte(s), la ou les date(s) de celles-ci ainsi que le nom de ou des individu(s) impliqué(s):

Plainte:

Réponse suite à votre plainte:

Le ou les individu(s) contre lequel ou lesquels la plainte a été

Date de la plainte:

De quelle façon avez-vous entendu parler du recours collectif proposé:

Veuillez nous donner toutes autres informations que vous jugez pertinentes:

Merci d’avoir complété ce formulaire. Dès la réception de vos informations, nous vous ajouterons à notre base de données afin de vous prévenir de toutes les mises à jour pertinentes du recours. Veuillez prendre note que les rencontres et entrevues individuelles ne sont pas requises à cette étape.