Organigram Pesticide Action Collective – Formulaire D’admission

Date:*
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Note: Nous garderons confidentiels tous les renseignements que vous fournirez sur ce formulaire, sous réserve de l’obtention de votre autorisation avant de les divulguer à un tiers parti. Le masculin est ici utilisé dans le but d’alléger le texte.
Nom du Demandeur:
Nom:
Prénom Deuxième Prénom Nom de Famille
Autres noms sous lesquels le Demandeur peut être connu, s’il y a lieu (y compris nom de jeune fille, le cas échéant):
Nom:
Prénom Deuxième Prénom Nom de Famille
Nom:
Prénom Deuxième Prénom Nom de Famille
Date de Naissance:
MM slash DD slash YYYY
Lieu de Naissance:
Adresse postale du Demandeur:
Adresse:
Courriel:*
Téléphone Maison:
Cellulaire:*
Autre:
Télécopieur:
Méthode de Contact préférée du Demandeur:
Courriel:*
Poste:
Téléphone:
Personne Contact (si autre que Demandeur) et ses informations:
Nom:
Prénom Nom de Famille
Relation avec le Demandeur:
Adresse Postale:
Courriel:*
Téléphone Maison:
Cellulaire:*
Autre:
Télécopieur:
Méthode de Contact Souhaitée:
Courriel:*
Poste:
Téléphone:
État Civil du Demandeur:
Célibataire: Marié: Vie Commune:
Divorcé: Veuf: Séparé:
Date du Divorce: Date de Veuvage: Date de Séparation:
Information sur le produit:
Avez-vous reçu une notification des rappels volontaires et/ou involontaires du produit touché par Organigram?
- Oui:
- Non:
Avez-vous consommé des produits qui font l’objet du rappel?
Si oui, comment avez-vous été au courant du rappel?
Quand avez-vous consommé le produit qui fait l’objet du rappel?
De: À:

Quand avez-vous consommé le produit qui fait l’objet du rappel?
Avez-vous consommé de la marijuana séchée et / ou de l'huile de cannabis? Veuillez décrire :
Veuillez fournir les informations suivantes pour le produit rappelé que vous avez consommé:
Numéro du Lot:

Ou
Numéro de série:
Avez-vous payé directement de votre poche pour le produit rappelé (cochez une case)?
- Oui
- Non
Si oui, combien au total avez-vous payé pour le produit rappelé?
Si quelqu'un d'autre a payé pour le produit rappelé pour vous, qui a payé?
Pour quelle condition médicale la marijuana médicale vous a-t-elle été prescrite?
Quels symptômes, le cas échéant, avez-vous développés suite à l'utilisation du produit concerné?
Avez-vous consulté un médecin à ce sujet?
- Oui
- Non
Une description de la ou les plainte(s) que vous avez faites à Organigram concernant le produit concerné:
Plainte:
Toutes réponses reçues suite à la plainte soumise:
Date (s) de la/les plainte(s):
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Comment avez-vous entendu parler du recours collectif proposé?
Veuillez fournir toute autre information que vous jugez pertinente:
Merci d’avoir complété ce formulaire. Dès la réception de vos informations, nous vous ajouterons à notre base de données afin de vous prévenir de toutes les mises à jour pertinentes du recours. Veuillez prendre note que les rencontres et entrevues individuelles ne sont pas requises à cette étape.

Célibataire:	Marié:	Vie Commune:

Divorcé:	Veuf:	Séparé:

Date du Divorce:	Date de Veuvage:	Date de Séparation:

De:	À:

Organigram Pesticide Action Collective – Formulaire D’admission

Organigram Pesticide Action Collective – Formulaire D’admission

Note: Nous garderons confidentiels tous les renseignements que vous fournirez sur ce formulaire, sous réserve de l’obtention de votre autorisation avant de les divulguer à un tiers parti. Le masculin est ici utilisé dans le but d’alléger le texte.

Nom du Demandeur:

Autres noms sous lesquels le Demandeur peut être connu, s’il y a lieu (y compris nom de jeune fille, le cas échéant):

Adresse postale du Demandeur:

Méthode de Contact préférée du Demandeur:

Personne Contact (si autre que Demandeur) et ses informations:

Méthode de Contact Souhaitée:

État Civil du Demandeur:

Information sur le produit: